Emil LA Svoboda PhD, DDS
Qu'est-ce que la norme de soins ? Il s'agit d'un concept dynamique qui évolue au fur et à mesure que des améliorations sont apportées aux traitements. Ce qui était le mieux hier peut ne plus l'être aujourd'hui. Il peut être difficile pour un dentiste de faire valoir avec succès que des pièces d'implant inadaptées sont meilleures que leurs versions optimisées. Il peut être difficile d'affirmer que le fait de bloquer l'accès aux soins est bon pour le patient. S'il devenait possible d'optimiser systématiquement ces connexions et de fournir un meilleur accès aux soins, cela ne deviendrait-il pas la base d'une nouvelle norme de soins ?
Quelles sont les causes profondes de l'inadéquation des pièces d'un implant ?
J'ai nommé ces causes profondes "erreur dimensionnelle de la prothèse" (PDE) et "effets tissulaires" (TE). L'EDP est le point culminant de toutes les erreurs qui entrent dans la fabrication d'une prothèse. L'un des effets tissulaires est appelé "résistance au déplacement" et se rapporte à la résistance offerte par tous les tissus qui interagissent avec la prothèse ou les composants prothétiques au cours du processus d'installation dans la bouche. Les pièces mal adaptées résultent de conceptions de prothèses et de protocoles d'installation insensibles à la PDE et à la TE. Connaître et atténuer les causes profondes d'un problème est la première étape logique pour prévenir les complications et améliorer les résultats du traitement.
Pourquoi serait-il souhaitable d'optimiser l'ajustement des pièces assemblées en bouche ? En termes simples, des pièces mieux ajustées devraient être plus stables que des pièces mal ajustées. Elles sont censées réduire le mouvement des agents pathogènes buccaux à l'intérieur et à l'extérieur des grands espaces internes entre les pièces. Plus il y a d'erreurs d'ajustement, plus les pathogènes buccaux disposent d'espaces pour proliférer et attaquer les tissus péri-implantaires. S'il était possible pour les dentistes d'optimiser systématiquement les connexions, cela ne réduirait-il pas l'exposition des patients aux facteurs de risque de défaillance mécanique et de maladie ?
Qu'en est-il de l'accès aux soins ? La plaque dentaire est un facteur de risque connu de maladie péri-implantaire. Il n'est pas idéal que les patients aient du mal à se débarrasser de la plaque au quotidien et que les professionnels de l'art dentaire évaluent et nettoient fréquemment l'environnement péri-implantaire.
Que dit la recherche ?
Des signes de maladie péri-implantaire sont observés sur environ 45% des implants et la prévalence est similaire pour les prothèses vissées ou cimentées. (1-5) De nombreux patients ont plus d'un implant. Penarrocha-Oltra 2016 a constaté que les couronnes cimentées présentaient des charges bactériennes plus élevées dans le sulcus péri-implantaire, tandis que les couronnes vissées présentaient des charges plus élevées dans la structure interne de l'implant adjacente à la connexion implant-pilier.(6) Ils ont analysé 3 bridges unitaires en bouche pendant 5 ans.
Dans le cas des prothèses vissées all-on-x, les défauts d'adaptation se situent généralement à la jonction pilier-prothèse et varient en fonction de leur relation avec les tissus adjacents. Beaucoup de ces connexions semblent avoir été placées dans des emplacements équigingivaux et sous-gingivaux. La maladie péri-implantaire est une affection grave liée à l'infection. Pouvons-nous réduire les conditions mécaniques qui favorisent la prolifération des pathogènes buccaux dans l'environnement péri-implantaire ?
La figure 1 montre une prothèse all-on-x dans la bouche d'un patient. Notez l'accumulation de plaque sur la face des implants dans la mandibule. La figure 2 montre la surface inférieure de la prothèse mandibulaire. Notez l'accumulation abondante de plaque et la dimension faciale-linguale du profil de la prothèse dans la région antérieure. Il serait difficile d'accéder aux tissus péri-implantaires pour évaluer les tissus ou retirer la plaque ou le tartre dans cette région. La figure 3 montre la plaque et l'inflammation dans l'environnement péri-implantaire. Notez la position des piliers multi-unités par rapport à la gencive. Leur position varie de légèrement supragingivale du côté droit du patient à équigingivale et sous-gingivale du côté gauche. De plus, les piliers du côté gauche semblent être brillants en raison du mouvement de la prothèse de ce côté. J'aimerais suggérer que les conditions de l'environnement péri-implantaire sont loin d'être idéales, car il y a des signes de maladie péri-implantaire qui peuvent également être exacerbés par l'ajustement instable des connecteurs pilier-prothèse et l'incapacité du patient à pratiquer une hygiène bucco-dentaire efficace.
Figure 1 : Prothèses all-on-x supérieure et inférieure en place. Noter la plaque sur les aspects faciaux des implants mandibulaires.
Figure 2 : Face inférieure d'une prothèse mandibulaire. Noter la plaque adjacente aux implants et le profil large qui bloque l'accès aux soins.
Figure 3 : Piliers avec plaque placés dans des endroits difficiles à nettoyer où des connecteurs prothétiques mal adaptés ont été fixés.
De nombreuses étapes de la fabrication d'une prothèse peuvent contribuer à l'EDP, depuis le processus d'empreinte, la précision des composants analogiques et leur positionnement dans le modèle dentaire imprécis, jusqu'à la fabrication et l'affinement de la prothèse. Le technicien de laboratoire qui livre la prothèse ne sait pas si elle s'adaptera bien à la bouche. Le dentiste qui reçoit la prothèse essaiera de déterminer si l'adaptation est cliniquement acceptable, généralement après avoir effectué quelques ajustements. Si la prothèse était précise dès le départ, aucun ajustement ne serait nécessaire lors de son installation. De même, les dentistes n'auraient pas besoin de décrire son adaptation en bouche comme "cliniquement acceptable" plutôt qu'optimisée.
Les tests cliniques de précision d'adaptation dans l'environnement intra-oral complexe sont grossiers. (7) Les dentistes doivent déterminer la précision cliniquement acceptable à l'aide d'outils tels que les explorateurs de queue de cochon, les tests de vissage et l'absence de basculement de la prothèse lorsqu'elle est soumise à une pression digitale ; pendant ce temps, les connexions de la prothèse sont sous-gingivales ou cachées à la vue. L'utilisation de l'imagerie radiographique pour évaluer l'ajustement des composants de la prothèse installée n'a qu'une valeur limitée pour diagnostiquer les pièces mal ajustées en raison des problèmes de résolution, d'angulation et de mise au point. La maladie péri-implantaire est un problème microscopique que les dentistes tentent de prévenir par des moyens macroscopiques. Comment cela peut-il fonctionner ?
S'il n'est pas possible d'identifier les défauts d'adaptation microscopiques à l'aide de tests cliniques, comment les dentistes peuvent-ils savoir s'ils ont connecté les pièces de manière optimale ? Il semble que les dentistes doivent compléter leurs évaluations de l'adaptation en utilisant leur logique, ou leur "œil de l'esprit". En effet, voyons si nous pouvons optimiser le système d'installation de la prothèse vissée dans l'œil de l'esprit. Examinons le processus actuel d'installation de la prothèse pour un cas de type "all-on-x", tel qu'il est enseigné par les principaux leaders d'opinion et promu par de nombreuses sociétés d'implants.
Quels sont les défis à relever ?
Les dentistes doivent connecter de manière optimale des pièces fabriquées qui ont un haut degré de précision et une faible tolérance aux erreurs (±5 microns) sur des implants ou des piliers en bouche, alors que ces connecteurs sont contraints dans une prothèse imprécise (±150 microns).(8,9) Ils doivent effectuer ces connexions tout en gérant les tissus adjacents et en travaillant à l'aveugle. Oui, cela semble déjà compliqué, et ils doivent ensuite, d'une manière ou d'une autre, évaluer et qualifier l'installation de "cliniquement acceptable". Le terme "cliniquement acceptable" implique-t-il que l'ajustement des pièces a été optimisé ou simplement jugé "suffisamment bon" ?
Jokstad et Shokati(10 ) ont constaté que l'inadéquation verticale des pièces allait de 95 à 232 microns. Est-ce suffisant ? Faut-il s'étonner que ces chercheurs et d'autres ne puissent pas établir de relation entre le niveau de désalignement et la maladie péri-implantaire ? Toutes les prothèses que les dentistes ont vissées dans la bouche ont déjà été potentiellement remplies de pathogènes buccaux mesurant 1 micron de diamètre. Peut-être qu'à ces niveaux d'inadéquation grossière, le nombre de pathogènes buccaux injectés dans l'environnement péri-implantaire à chaque morsure du patient fait peu de différence entre une inadéquation de 95 microns et une inadéquation de 232 microns. C'est peut-être la résistance du patient à l'infection qui détermine la variance exprimée par la pathologie clinique. Les résultats négatifs des recherches/examens doivent toujours être interprétés avec une grande prudence, car le fait de ne pas détecter de différence ne signifie pas qu'il n'y a pas de différence.
Les dentistes ne devraient-ils pas être en mesure d'expliquer comment ils ont pu optimiser l'ajustement des pièces au cours du processus d'installation ? Si les dentistes acceptent déjà le statu quo, à savoir que les pièces mal adaptées sont acceptables, malgré le taux inquiétant de maladies péri-implantaires, qu'est-ce qui les incite à s'améliorer ? Les dentistes peuvent-ils faire mieux ? Est-il possible d'optimiser systématiquement l'ajustement des pièces implantaires ?
Le gouvernement estime que la stabilité des pièces d'implant connectées est importante. Les pièces d'implants doivent satisfaire à des normes de stabilité lorsqu'elles sont reliées à leurs implants complémentaires avant que Santé Canada ou la FDA n'autorise leur vente au Canada ou aux États-Unis. Pour ces tests, les pièces d'implant
sont reliés de manière optimale à des implants individuels et soumis à des défis mécaniques visant à simuler la fonction dans l'environnement intra-oral. Ces pièces sont assemblées de manière "optimale" et non d'une "manière cliniquement acceptable". Les fabricants sont-ils censés informer les dentistes sur la manière d'assembler leurs pièces de manière optimale dans la bouche ? Je n'ai pas encore vu de telles instructions. Suppose-t-on que l'ajustement cliniquement acceptable et l'ajustement optimal sont identiques ? Ce n'est certainement pas le cas pour les prothèses multi-unités.
Processus d'installation actuel d'un boîtier all-on-x.
Au laboratoire : Pour un cas "all-on-x", le technicien de laboratoire a fixé plusieurs pièces d'attachement prothétique sur une grande prothèse afin d'ajuster la position de piliers analogues à plusieurs unités sur un modèle dentaire. (Figure 4) Pour résumer, le laboratoire a connecté des pièces de haute précision ayant une faible tolérance à l'erreur à une prothèse qui est beaucoup moins précise que ce que ces pièces peuvent tolérer. Ce faisant, la première cause d'erreur, appelée PDE, est devenue partie intégrante du système d'installation actuel.
Figure 4 : Le technicien de laboratoire cimente les pièces d'attachement de la prothèse dans la prothèse qui est fabriquée pour s'adapter à un modèle dentaire.
En salle d'opération : Le dentiste doit installer la prothèse en essayant d'optimiser l'ajustement des pièces d'attachement de la prothèse sur l'unité multiple.
La résistance des tissus à la mise en place optimale de la prothèse constitue un autre défi. La résistance des tissus à la mise en place optimale de la prothèse constitue un autre défi. La résistance à l'effet de déplacement (RTDE) est l'un des effets tissulaires (ET) rencontrés par le dentiste au cours du processus d'installation de la prothèse. Le dentiste doit essayer de gérer simultanément l'effet de déplacement et l'effet tissulaire. Aie, cela semble presque impossible à faire ! Dans le meilleur des cas, les défauts d'adaptation entre les piliers multi-unités et les connecteurs prothétiques deviendront difficiles à détecter et un résultat d'installation "cliniquement acceptable" aura été obtenu.
L'objectif du processus d'installation est-il de dissimuler les défauts de conformité ou d'optimiser l'ajustement des pièces ? Les malfaçons seront-elles stables ? Excluront-ils les pathogènes buccaux ou deviendront-ils des chambres d'incubation pour les pathogènes buccaux qui attaqueront l'environnement péri-implantaire pendant la fonction ?
Pourquoi une telle prothèse a-t-elle un taux de péri-implantite 15 fois supérieur à celui d'une prothèse avec 3 appareils de rétention ou moins ? (11) Ce taux plus élevé de péri-implantite est-il dû à l'inadaptation des articulations ? Est-il dû aux cantilevers supplémentaires qui sollicitent et mobilisent ces articulations mal ajustées ? Est-ce le profil large de la prothèse, rendu nécessaire pour le positionnement du trou d'accès à la vis, qui bloque l'accès aux soins ? Est-ce que ce sont ces trois problèmes qui se combinent pour provoquer un taux de péri-implantite aussi élevé ? Ne serait-il pas préférable d'optimiser l'ajustement des pièces et d'assurer un bon accès aux soins ? Pour cela, il faut faire appel à l'intelligence. Pour mieux faire, nous devons utiliser la logique.
Lorsque le patient souffre d'une maladie péri-implantaire ou d'une défaillance d'un composant, à qui la faute ? Comment le dentiste va-t-il gérer ces complications ? Le traitement des maladies péri-implantaires est peu fiable (12) , inconfortable et coûteux. Qui va payer ? Qu'en est-il de la cascade de responsabilités qui affecte les cercles de référence du dentiste, les interactions avec les laboratoires et la fidélité à la marque de l'implant ? Que se passera-t-il si le patient dépose une plainte officielle auprès de l'organisme de tutelle des dentistes ?
Les dentistes ne devraient-ils pas être en mesure d'optimiser systématiquement l'adaptation des pièces des implants ? Reconnaître ce problème est le premier pas vers sa résolution. Ne pas reconnaître ce problème d'inadaptation est irrationnel et favorise la négligence permanente. Examinons un moyen possible d'optimiser systématiquement les connexions pour améliorer les résultats.
Une nouvelle façon d'installer un boîtier all-on-x.
En laboratoire : Cette fois, le technicien de laboratoire fabrique la prothèse comme d'habitude, mais au lieu d'assembler le connecteur prothétique à la prothèse, il laisse un espace suffisant entre le connecteur prothétique et le logement prévu pour compenser l'EDP. Cet espace peut varier en fonction de la technologie utilisée pour créer la prothèse. Un bon point de départ pour une prothèse fraisée pourrait être 120 microns. C'est à peu près l'épaisseur d'un cheveu humain grossier. Le technicien de laboratoire scelle également l'ouverture du trou d'accès à la vis dans la prothèse avec de l'acrylique et livre la prothèse et le connecteur prothétique au dentiste, séparément. (Figures 5-9)
Au bloc opératoire : Le dentiste visse tous les composants de l 'implant en bouche, y compris le connecteur prothétique. (Le dentiste a maintenant optimisé l'ajustement de tous les éléments de l'implant dans la bouche, pour la première fois. Les dentistes peuvent facilement expliquer comment ils ont réussi à atteindre cet objectif important. S'il n'y a pas de prothèse attachée aux connecteurs prothétiques, il n'y a pas d'EDP influençant l'ajustement de la connexion des parties de l'implant dans la bouche.
Le dentiste place ensuite la prothèse sur les connecteurs prothétiques et peut l'ajuster et/ou ajuster les tissus adjacents afin d'optimiser son adaptation. Cette opération est beaucoup plus facile à réaliser de manière contrôlée, car il n'est pas difficile de placer et de retirer la prothèse plusieurs fois au cours de sa phase d'ajustement. (Figure 10)
Figure 5 : Le technicien de laboratoire assemble des piliers en zircone hybride sur mesure dans la partie antérieure et des connecteurs prothétiques de série sur des piliers à plusieurs éléments dans la partie postérieure.
Figure 6 : Piliers hybrides en zircone cimentés sur des bases en titane
Figure 7 : (Côté gauche, de haut en bas) Connecteur prothétique, vis de maintien du connecteur et pilier multi-unités sans engagement qui se visse directement dans l'implant. (Côté droit) Pièces assemblées.
Figure 8 : Le technicien de laboratoire crée la prothèse pour qu'elle s'adapte aux pièces de maintien, y compris le connecteur prothétique. Un espace de ciment de 120 microns est utilisé pour compenser la PDE.
Figure 9 : Le technicien de laboratoire scelle les trous d'accès aux vis dans la partie postérieure pour aider le dentiste à contrôler le volume de ciment et à extruder l'excès de ciment des bords de la prothèse.
Figure 10 : Le dentiste peut placer et retirer la prothèse de la bouche pour s'assurer que l'adaptation et l'occlusion sont idéales. L'espace de cimentation est suffisant pour faciliter ce processus.
Lorsque le dentiste est satisfait de l'adaptation et de l'occlusion de la prothèse, la vis de fixation du connecteur prothétique peut être protégée par du ruban de téflon compacté (figure 11) et la prothèse peut être cimentée en bouche. Le dentiste accède ensuite aux vis de fixation de la prothèse et les retire de la bouche. (Figure 12) Le ciment autour des connecteurs prothétiques peut être affiné et poli (Figure 13) avant la réinstallation de la prothèse. Pour la première fois, le dentiste peut installer ce type de prothèse passivement en bouche. J'aime appeler ce processus d'installation de la prothèse la méthode d'installation Svoboda. Ce processus permet une amélioration constante de la qualité d'adaptation des pièces et de la prothèse, qui n'a jamais été décrite dans la littérature pour les prothèses "all-on-x".
L'installation d'une prothèse passive sur des pièces optimisée est susceptible de réduire la prévalence des complications et contribue largement à réduire la responsabilité du dentiste pour ces complications. Les pièces optimisées sont susceptibles d'être plus stables et de mieux tolérer les contraintes supplémentaires causées par les cantilevers antérieurs et postérieurs, inhérents à la conception de la prothèse de type "all-on-x".
Ensuite, le dentiste utilisera le complexe prothèse-connecteurs-prothèse pour aider à aligner la prothèse dans la position optimale, et cimentera la prothèse sur les appareils de rétention antérieurs. Nous pouvons utiliser un ciment temporaire pour faciliter le retrait de la prothèse de la bouche. Dans ce cas, j'ai utilisé des marges de chanfrein sur les piliers hybrides antérieurs et j'ai maintenu les marges supra-gingivales.
Dans les cas où les bords de la prothèse sont susceptibles d'interagir avec les tissus adjacents, il est conseillé d'utiliser un bord spécialement conçu pour empêcher la formation d'un ciment sous-gingival,
Figure 11 : Le dentiste place du téflon dans les canaux d'accès aux vis afin de faciliter l'accès aux vis pour le retrait de la prothèse.
Figure 12 : Le dentiste cimente la prothèse en place, puis perce les trous d'accès aux vis postérieures pour retirer le complexe pilier-connecteur-prothèse.
Figure 13 : La surface de la prothèse tournée vers les tissus est exposée et l'excès de ciment polymérisé autour des connecteurs prothétiques a été éliminé. La ligne de ciment a été polie.
Figure 14 : Le dentiste nettoie l'excès de ciment supragingival, puis remplit les trous d'accès aux vis postérieures avec du ruban de téflon et un matériau en résine.
les marges ouvertes et en surplomb. Ce système spécial de conception et d'installation des marges atténue les effets tissulaires, fournit en toute sécurité un espace de ciment pour tolérer l'EDP et redirige l'excès de ciment hors des espaces tissulaires. Ce système d'installation a été créé pour rendre le scellement intra-oral plus sûr et est efficace même lorsque les marges de l'appareil de rétention sont placées à 1 mm dans un emplacement sous-gingival. Le système d'installation à marge inversée a été décrit dans une publication précédente. (13)
Après avoir éliminé l'excès de ciment autour des deux dispositifs de retenue antérieurs (figure 14), les trous d'accès aux vis postérieures peuvent être scellés à l'aide d'un matériau acrylique et l'occlusion peut être ajustée.
Cette prothèse est-elle toujours facile à retirer et à remettre en bouche ? La figure 15 montre que la prothèse est facilement désengagée de ses dispositifs de retenue. Après avoir nettoyé la prothèse, il est facile de la réinstaller en suivant les étapes des figures 12 à 15.
Vous remarquerez le profil facial-palatin étroit de la partie antérieure de la prothèse qui rend cette restauration beaucoup plus facile à entretenir par le patient et l'ensemble de l'équipe dentaire. (Figure 16)
Le dentiste peut s'inquiéter du fait que les rétentions antérieures ne parviennent pas à maintenir la partie antérieure de la prothèse en place. Dans ce cas, il n'est pas difficile de demander au technicien de laboratoire de placer des vis de retenue sur l'aspect palatin de la prothèse pour serrer les dispositifs de retenue antérieurs. S'il y a plus d'implants postérieurs, des vis de maintien supplémentaires peuvent fournir une force de serrage suffisante pour empêcher la partie antérieure de la prothèse de se détacher.
Quoi qu'il en soit, nous disposons maintenant d'une preuve de concept, grâce à laquelle le dentiste peut optimiser l'ajustement des parties de l'implant et de la prothèse, rendre la prothèse maintenable par le patient et amovible par le dentiste. C'est mieux ! Il s'agit d'une nouvelle norme de soins.
Figure 15 : Le dentiste retire les vis de maintien postérieures, surmonte facilement la liaison temporaire du ciment dans la partie antérieure et soulève la prothèse pour la sortir de la bouche. Elle est facilement récupérable.
Figure 16 : Le dentiste peut facilement réinstaller la prothèse. Elle peut être entretenue par le patient et le dentiste. C'est un point important.
Conclusion : Il est possible d'installer une prothèse All-On-X sans exposer inutilement les patients à des complications résultant d'une mauvaise adaptation des pièces de l'implant et d'un accès insuffisant à l'entretien. Il s'agit là de conséquences courantes des systèmes d'installation actuels. La méthode d'installation Svoboda permet au dentiste d'optimiser l'adaptation des pièces de l'implant, d'optimiser la passivité de la prothèse, de fournir au patient et au dentiste un accès pour l'entretien et de conserver la facilité de récupération de la prothèse. La méthode Svoboda établit une "nouvelle norme de soins" pour l'installation des prothèses All-on-X. Elle devrait être mise en pratique dès aujourd'hui. Elle devrait être mise en pratique dès aujourd'hui.
Plus d'informations : https://bluewater-dental.com//products/reverse-margin/